Medidas generales de acomodación en el aula para niños con un trastorno del espectro del autismo (TEA) comórbido con trastorno por déficit de atención con hiperactividad e impulsividad (TDAH)
Investigar las comorbilidades siempre es importante en los Trastornos del Espectro del Autismo. Mucha de la disfunción o inadaptación que pueda observarse es explicada por las comorbilidades y no tanto por el TEA, si no se aborda esa disfunción o inadaptación persiste complicando el funcionamiento general.
¿QUÉ ES UNA COMORBILIDAD?
Llamamos comorbilidad a los trastornos, condiciones o enfermedades intercurrentes con otro trastorno, condición o enfermedad, es decir que están ocurriendo al mismo tiempo. El término fue propuesto por Alvan R. Feinstein a inicios de la década de los 70’s. Un epidemiólogo respetado, con amplia producción bibliográfica y catedrático de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale (murió en octubre del 2001). Con este término Feinstein se refería a dos situaciones:
- Presencia de uno o más trastornos o enfermedades además de la enfermedad o trastorno primario.
- El efecto de cada condición es sumativo.
Muchas veces los cuadros comórbidos tienen relación entre sí, como una relación de causalidad (uno causo o condiciona al otro), pero otras veces esa relación de causalidad no existe sino sencillamente se da una relación de temporalidad (están ocurriendo al mismo tiempo sin que uno causa al otro pero los efectos negativos de ambas condiciones se suman para complicar el cuadro general). Existen otros tipos de relaciones entre los trastornos comórbidos.
En el caso del TEA y del TDAH mi percepción es que la relación no es de temporalidad. No quiero decir de causalidad u otro tipo de relación, tan solo es la percepción que comparten muchos rasgos hasta el punto que son numerosos los niños diagnosticados inicialmente de TDAH pero que en realidad su cuadro base es TEA. En ambos trastornos existen alteraciones en la comunicación (en diverso grado), alteraciones en la interacción social (en diverso grado) y presentan alta comorbilidad, es decir muchos niños con TEA tienen además TDAH. Hay notoria similitud en el fenotipo, claro está que los niveles de expresión o la disfuncionalidad-inadaptación difieren. Tal es el caso que se estima que entre 30 y 50% de los niños y adolescentes con TEA expresan manifestaciones relacionadas con el TDAH, la relación inversa también existe porque hasta un tercio de los niños con TDAH expresan manifestaciones relacionadas con los TEA (Davis and Kollins, 2012). Más evidencia de relación tenemos cuando valoramos el fenotipo ampliado del TEA descubriendo entre sus familiares casos de TDAH.
Existe otra posibilidad que merece nuestra atención: la co-ocurrencia. Expliquemos más este fenómeno. Sabemos que para el diagnóstico de TDAH se requiere que los signos estén presentes en dos o más ambientes, pero ante esto cabe una pregunta: ¿y si son los ambientes los “trastornados” y no el niño? El niño expresa los signos de TDAH porque el ambiente los precipita, entonces acá ocurre lo que llamamos co-ocurrencia. El niño con TEA expresa signos de TDAH como consecuencia de estímulos del entorno, cuando esos estímulos son controlados entonces los signos que se consideraban como parte de una comorbilidad desaparecen. Sabemos perfectamente que la conducta de nuestros hijos con TEA puede variar enormemente, desorganizarse, desadaptarse si el entorno es desestructurado, lleno de estímulos o con estímulos que resultan “agresivos” o cuando los adultos alrededor no son capaces de controlar la situación.
Es importante ser precavidos para evitar dar un diagnóstico de co-morbilidad cuando lo que está sucediendo es co-ocurrencia.
Anteriormente los diagnósticos de TEA y TDAH eran mutuamente excluyentes. Es decir que si se diagnosticaba uno el otro no podía diagnosticarse. Esto era un error que lo percibíamos en la práctica cotidiana. El DSM-IV incluía al TEA como criterio de exclusión para el diagnóstico de TDAH.
Toda la argumentación anterior nos debe conducir a algo: no es fácil dar el diagnóstico de comorbilidad TEA-TDAH. Debe estudiarse detenidamente, valorarse diversidad de situaciones, observar, hacer modificaciones y finalmente concluir.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE APLICAR MEDIDAS CORRECTIVAS PSICOPEDAGÓGICAS MÁS QUE FARMACOLÓGICAS?
No todos los niños con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad e Impulsividad (TDAH) requieren tratamiento farmacológico. En el caso del TDAH nos topamos con tres realidades:
- Sobrediagnóstico: muchos de los niños y adolescentes diagnosticados de TDAH no lo presentan, otras condiciones o situaciones biopsicosociales están ocurriendo y se confunden con TDAH
- Sobremedicación: los sobrediagnosticados medicados y muchos con diagnóstico correcto pero que no requerirían medicación sino la implementación de medidas generales de apoyo en casa y en el colegio asociadas a otras intervenciones.
- Infradiagnóstico: muchos de los que realmente presentan TDAH no están diagnosticados.
La tasa de respuesta a los fármacos para el tratamiento de TDAH no es muy alta, además existe un importante perfil de efectos secundarios que deben ser tomados en cuenta. En el caso de niños con TEA comórbido con TDAH la tasa de respuesta a los fármacos psicoestimulantes y no psicoestimulantes es mucho más baja, suele asociarse a más efectos adversos y actualmente se verifica que existe buena respuesta solamente con dosis bajas en casos de TEA-TDAH-Agresividad.
Es decir que debemos buscar otras medidas de intervención. Estas incluyen diversidad de tópicos:
- Práctica de actividad deportiva
- Dieta sana y balanceada
- Dormir tiempo suficiente
- Apoyos psicopedagógicos y entrenamientos específicos para desarrollar las funciones ejecutivas
- Estructura en casa
- Estructura en el centro escolar
- Mejorar el manejo de los estímulos ambientales
- Proveer estrategias para el control conductual cuando las situaciones son desbordantes o poco estructuradas
No podremos referirnos a todas ellas, pero si abordar un aspecto general que se refiere a las medidas generales de estructura en el aula.
ESTRUCTURA Y MEDIDAS GENERALES EN EL CENTRO ESCOLAR
Las recomendaciones que anotaré a continuación resultan aplicables para niños con TEA verbales, buen nivel de funcionamiento-adaptación y que están llevando un currículo con adaptaciones o sin ellas pero que están en un modelo de inclusión escolar plena. Es decir no son aplicables a todos sino a una proporción de los niños con TEA y TDAH.
Las acomodaciones en el aula son un conjunto de medidas que pretenden mejorar el funcionamiento general. Para su implementación se requiere:
- Que la autoridad escolar y los profesores reciban la solicitud de aplicación de medidas generales de apoyo.
- Es importante que la autoridad escolar y los profesores tengan conocimientos básicos sobre los diagnósticos formulados al igual que las recomendaciones, para lograr esto se requiere del apoyo del departamento de psicología y orientación del centro escolar. Si la institución no dispone de estos servicios entonces el psicólogo tratante (externo) es la persona indicada para orientarles.
- Alcanzar un acuerdo entre padres y colegio, también con los profesionales involucrado para apoyarse en la aplicación de las acomodaciones solicitadas.
Incluyen, entre otras, las siguientes sugerencias generales que se anotan a continuación:
Ubicación dentro del aula
Esto se refiere al área geográfica que ocupa dentro del aula, es uno de los aspectos más fáciles de modificar y el impacto de pequeñas modificaciones puede ser muy positivo.
- Próximo al escritorio de sus profesores pero no aislado del resto del grupo
- Alejarle de puertas, ventanas o paredes muy cargadas de estímulos porque pueden servir como distractores
- Ubicarle en un espacio en donde la supervisión sea más fácil.
Grupo de trabajo
No solamente se refiere al trabajo cooperativo, sino al trabajo individual (los compañeros del alrededor pueden tener influencia muy importante en la atención y conducta)
- Rodearle de compañeros con buenas habilidades atencionales, no necesariamente de alto rendimiento porque puede no ser conveniente
- Preferir el trabajo individual o en grupos pequeños de dos o tres miembros, en grupos mayores pueden terminar dispersándose.
Cuando se realiza trabajo en grupo (cooperativo) es conveniente indicarle el papel que desempeñará, lo que se espera que haga e incrementar la frecuencia de supervisión. Es recomendable no armar los grupos por afinidad para evitar exclusiones sino buscar que el grupo tenga beneficios al proveerle de compañeros que ayudan a regularizar su conducta.
Instrucciones
- Establecer contacto visual antes de formular la instrucción
- Formular una sola instrucción por vez
- Luego de formulada la instrucción pedir que la verbalice para verificar que ha sido comprendida
- Supervisar con frecuencia el seguimiento de la instrucción.
Proporcionar muchas instrucciones de manera simultánea puede provocar que se disperse en las mismas y no logre el cumplimiento de las tareas asignadas o la eficiencia que se demanda.
Asignación de tarea
- Tareas fragmentadas, es decir divididas en partes más pequeñas
- Exámenes impresos solo al anverso y con una serie por página, de preferencia con instrucciones muy sencillas apropiadas al nivel escolar
- Entregar cada parte al finalizarla y calificarla de manera inmediata a fin de que pueda corregir los errores, en el caso de los exámenes es mejor no calificarlos inmediatamente para evitar la ansiedad en el resto de la prueba.
Lo que se recomienda es trabajar por períodos de acuerdo al umbral de atención estimada o medida. Intentar trabajar más allá de eso en la misma tarea hará que el tiempo sea utilizado con menor eficiencia. De manera gradual puede incrementarse el tiempo en el que se le demanda persistir en una determinada tarea.
Supervisión
- Es conveniente ubicarle en un lugar en donde se facilite la supervisión constante.
- Instruirle en buscar de sus profesores ayuda al momento de reconocer un problema en su trabajo.
- Revisar con frecuencia el trabajo que está realizando de manera que se realicen las correcciones oportunamente.
- Al detectar un error ayudarle, en forma positiva, a percatarse del mismo y hacer las correcciones.
La supervisión estrecha es el elemento fundamental de estructura que se requiere en el manejo de niños o adolescentes que presentan alguna disfunción atencional. Es importante que los padres comprendan que la atención individualizada-personalizada es imposible de proveer en aulas muy pobladas, de manera que el apoyo de los profesores es necesario agradecerlo cuando en el aula hay más de quince estudiantes.
Tareas
El volumen de tareas que quedan para realizar en casa debe ser razonable. Es importante tomar en cuenta que aunque la relación en casa sea uno a uno, los niños llegan cansados después de la jornada escolar diaria.
Las tareas pueden resultar siendo una fuente de conflicto entre padres e hijos, este aspecto es importante de tomarse en cuenta porque se deteriora la relación familiar. Muchas tareas no implican que se aprenderá más, de hecho los sistemas escolares más exitosos dosifican de manera razonable el volumen de tareas académicas.
Por las tareas nunca debe perderse el tiempo de juego o práctica deportiva y mucho menos el tiempo de sueño.
Si el volumen de tareas está provocando problemas, como los anteriormente anotados, es conveniente discutir la situación con la autoridad escolar que corresponda.
En casa deben fragmentarse los períodos de trabajo de acuerdo al umbral de atención estimado y alternarlas con tareas más sencillas o períodos en los que se realicen otras actividades. También es importante vigilar el ambiente en el que se realizan procurando que los distractores sean mínimos.
Ayudar a organizar las tareas y a distribuirlas en el tiempo es una forma adecuada de instruirles en la administración del mismo enseñándoles que el tiempo es un recurso no renovable, muy valioso que no puede ser malgastado.
Evaluaciones
- Realizarlas en un ambiente más tranquilo.
- Evitar crear una atmósfera de tensión alrededor de las evaluaciones. Los profesores deben presentarla como una actividad de aprendizaje.
- En algunas oportunidades puede dejarse espacio a la evaluación oral o por otros mecanismos.
Tiempo adicional
Algunos niños presentan velocidad lenta de procesamiento de información como única manifestación o como manifestación asociada al TDAH.
- Brindar tiempo extra para completar tareas o exámenes.
- Es conveniente colocar una señal del trabajo completado en el tiempo originalmente asignado de manera que se pueda verificar el porcentaje trabajado a tiempo y el trabajado fuera de tiempo.
Recursos adicionales
- En algunas oportunidades puede ser necesario disponer de material que presente las tareas en una forma diferente al resto de sus compañeros
- Al observar que resulta difícil centrar su atención es mejor recurrir a alguno de los recursos siguientes:
- Permitirle cambio de actividad
- Asignarle alguna tarea que le distraiga: llevar un recado a dirección, devolver un libro a la biblioteca, borrar el pizarrón, recoger los trabajos de sus compañeros, etc.
- Asignarle una actividad de contenido diferente, para esto es conveniente pedir a los padres que envíen al colegio material seleccionado (adicional) para cada uno de los curso
- Cuando la situación resulte difícil de controlar por los mecanismos anteriores puede recurrirse a alguna de las siguientes opciones: Trabajar en otro sector del colegio bajo supervisión individual. Ingerir un snack con contenido de proteínas
Gestión de zonas
Cada institución educativa tiene sus reglamentos y deben seguir lineamientos de las autoridades de educación.
Si las circunstancias lo ameritan podría considerarse la posibilidad de cambios en las proporciones de zona o permitir la realización de trabajos adicionales para completar punteos de evaluaciones escritas, etc.
PUNTO FINAL: Las acomodaciones en el aula y adecuaciones curriculares (a esto último no me he referido en este artículo) no son un beneficio que el colegio da, sino un derecho de los niños.
BIBLIOGRAFÍA
- Davis NO, Kollins SH. Treatment for co-occurring attention deficit/hyperactivity disorder and autism spectrum disorder. Neurotherapeutis 2012; 9(3): 518-530.
- Leitner Y. The Co-occurrence of Autism and Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children – what do we know? Frontiers in Human Neuroscience 2014; 8:268-273.
Este contenido ha sido publicado originalmente por Autismo Diario en la siguiente dirección: Autismo Diario
Artículos excelentes, fáciles de aplicar.